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中医临床学外科之疔疮篇 [复制链接]

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疔疮


  疔疮是一种常见的急性化脓性疾患,发病迅速,危险性较大。临床症状为,初起形小而根深,如钉之状,故名为“疔”,状如粟粒,色或黄或紫,红、肿、热、痛,数日内硬结增大,疼痛加剧;继而形成脓肿而硬结变软,疼痛减轻,溃脓后脓腔塌陷,逐渐愈合。此证随处可生,但多发于头面和手足。如治疗不当,常易发生走黄而危及生命。手足疔疮则易损伤筋骨,影响功能,如若毒气走散,往往流于经络而成流注。相当于西医的急性化脓性感染、皮肤炭疽、气性坏疽等。


  疔疮之名,其来已久,《内经·生气通天论》说:“膏梁之变,足生大疔。”虽与现在疔疮含义不尽相同,但亦说明有“疔”之记载。自《中藏经》始已将面部疮疡,定名为疔,并分为五类,分属五脏。唐宋以来,一般分十三种疔疮,但名称各异,病因亦殊。至明清,疔疮名称更多,过玉书的《治疔大全》囊括古今,罗列百余种疔疮,足见古代疔疮范围之广了。本病后世多按发病部位来命名,如颜面部发于眉心者,叫“眉心疔”,发于两眉棱者叫“眉棱疔”;生于眼胞者,叫“眼胞疔”;生于颧部者,叫“颧疔”;发于颊车穴位者,叫“颊疔”;发于鼻部者,叫“鼻疔”;生于人中穴处者,叫“人中疔”;生于人中穴两旁者,叫“虎须疔”;生于口角者,叫“锁口疔”;生于唇部者,叫“唇疔”;生于颏部者,叫:“承浆疔”。手足部的疔疮,多按形状命名,如生于指头顶端者,叫“蛇头疔”;生于指甲两旁者叫“蛇眼疔”;生于手指螺纹者,叫“螺疔”;生于手指骨节间者,叫“蛀节疔”;长在手指肚处者,叫“蛇腹疔”;发于手掌中央部位者,叫“托盘疔”;生于足底中心部位者,叫“足底疔”等等。现在根据发病部位和性质不同,可分为以下五种:(1)颜面部疔疮,包括面部、耳道、鼻腔、牙龈等疔疮;(2)手足部疔疮,主要是手足部感染;(3)红丝疔;(4)烂疔;(5)疫疔。

01

病因病机


  疔疮乃火毒之证。其病因或由恣食膏梁原味,脏腑蕴热蓄毒;或受四时不正之气;或由皮肤破裂,毒邪乘隙侵入;或中蛇蛊及疫死牲畜之毒等。以致毒邪内结,留于经络之中,阻于皮肉之间而成本病。

02

辨证论治


  (一)辨证要领


  一是辨部位,凡颜面、手足部的疖肿、感染等病,根深坚硬者,多为本病,并且部位不同,诱因和治疗都有差异。二是辨性质。烂疔:腐溃剧烈,脓水多,有奇臭,是火毒兼有湿邪之证。疫疔:外形黑恶,全身症状严重,容易传染,属疫疠之毒。此外本病应与下列疾病鉴别:


  1、疖:虽亦发于颜面,但红肿范围不超过3~6厘米,无明显根脚,一般无全身症状。


  2、有头疽:虽然初起亦有一粟粒样脓头,但逐渐形成多头或蜂窝状,红肿范围往往超过9厘米以上,多发于项背部肌肉丰厚之处,颜面、手足部少见,发病较慢,病程较长。


  3、烂疔、疫疔应与丹毒鉴别:丹毒常有反复发作史,局部皮色鲜红,边界清楚,高出周围皮肤,压之能退色,一般无水泡或只有小水泡,局部无坏死现象,亦无脐凹状的黑色外形。


  (二)论治要点


  “疔无消法”古有定论,因为大部分疔疮,一旦形成则不会消散,妄用消散之品,反会引起毒邪走散。面部疔疮挟有风邪者,必须用疏风解表药时,也应谨慎,仅在大队清火解毒药中,佐入一、二味即可。疔疮后期,脓毒已泄,一般都肿消痛减而向愈,故一般不用补法。


  (三)常见证治


  1、颜面部疔疮:面疔初起形如粟粒,上有白色疮头,形虽小但根深坚硬,如钉之状。重者恶寒发热,口渴思饮,尿赤,便干,舌红,苔黄,脉滑数。继则肿势逐渐扩大,麻痒木痛,以鼻下口角的危险三角区最为严重。如唇疔、人中疔等容易引起脓毒人里而“走黄”。若兼挟风邪者,则浮肿扩展迅速,肿处不起硬块,肤色多不变,按之不硬,兼有形寒身热,肢节酸楚等全身症状。后期,如顶高根软脓清,疔根排出,肿消痛止者,是为顺证。如果疮顶内陷,色黑无脓,肿势扩散,壮热烦躁,呕恶口渴,神昏谵语,脉洪舌燥者,系“走黄”逆证。


  治法:初、中期清热解毒。


  方药:五味消毒饮加减。


  组成:金银花20g,野菊花15g,蒲公英15g,紫花地丁15g,紫背天葵15g。黄芩15g,黄连6g,半枝莲15g,紫草10g,丹皮10g,赤芍10g。


  2、手足部疔疮:手足部疔疮常有轻微刺伤或倒甲的病史,初起多无头,麻木作痒,色赤或紫,半隐半露,坚硬肿胀,由于局部组织致密,知觉灵敏,所以肿势常能扩大到手背、足背部位,痛似锥刺,其痛连心。在化脓过程中疼痛更甚,日夜不能安寐,往往引起臖核(即淋巴结发炎之肿块)或红丝疔(即淋巴管发炎之红肿索条状物)。如果患部中软应指者,这是内已成脓,全身症状亦相应出现。有的形寒发热,有的仅轻度恶寒。如果伴有高热呕恶等症状,则为走黄的先兆。后期一般脓出黄白稠厚,逐渐肿消痛止,趋向痊愈。若患于指尖顶端及骨节等处者,容易伤筋损骨。其化脓时间须经过1~2星期,破溃之后,若脓水经久不尽,其味臭秽,则可能并发附骨疽。


  治法:同颜面部疔疮。


  3、红丝疔:本病多在指(趾)、头面等处有原发病灶,初起时形似小疮,逐渐发生红丝。在手者可上攻至肘,甚或腋下;在足者上走胫股;在头面者则多下窜颈项。流窜颇快,古有“根行如箭”之说。状如红丝线一般,轻者细,重者粗,坚硬,有压痛。所属淋巴结亦会肿大。轻者无全身症状,重者可有恶寒发热,头痛,甚者亦可引起心神恍惚,烦躁,谵语等“走黄”险证。


  治法:同颜面部疔疮。


  4、烂疔:烂疔是一种容易腐烂的疡科大证,多发于足部。患者多为战士和农民,发病前有皮肉破损,接触潮湿泥土、脏衣、脏物等情况。烂疔初期,多在皮肤破损处,感觉胀痛,伤口周围呈暗红色,旋即迅速蔓延成片,状如丹毒,寒战后继发高热,体温上升常达40℃以上。头痛,神昏谵语,多数病例在发热一昼夜后身热略降至38°~40℃之间。神识时清时昏,烦渴引饮,食欲不振,小便短赤,脉洪滑数,苔黄焦躁。继则患处灼热,疼痛剧烈,皮肤上形成大水泡,破溃后流出淡棕色浆水,有时带有气泡。此时肌肉大部分已腐坏,脓汁恶臭,四周变为紫黑色,中心部有紫红色或浅黄色死肌,如煮熟之牛肉。其疮面略带凹形。正如唐代孙思邈所论:“烂疔其状色稍黑,有白瘢,疮溃有脓水流出,大小如匙面。”若能正确治疗,则身热渐退,患处四周红肿消失,腐肉与正常皮肤分界明显,并在分界处流出稠脓者为好转之征,尔后腐脱新生,即使疮面甚大,也不难收口而愈。若身热不退,持续昏迷,患处腐烂及肿势继续蔓延不止者,1~3日内即容易走黄而死亡。


  治法:清热利湿,凉血解毒。


  方药:五味消毒饮合犀角地黄汤加味。


  组成:金银花20g,野菊花15g,蒲公英15g,紫花地丁15g,紫背天葵15g,犀角屑15g,生地黄20g,牡丹皮15g,芍药15g,苍术15g,防己10g,萆薢12g,大黄9g,茵陈30g。


  5、疫疔:疫疔多见于畜牧业、屠宰或皮毛制革等工作者,如牧民、屠场和制革工人或兽医等,有传染性。在接触后1~3天发病,好发于头面、颈项、手、臂等暴露部位。初起在局部皮肤上有一小红斑丘疹,多有痒感,一般不痛,形如蚊迹量斑,伴有轻微发热。第二天在红色的斑丘疹上出现水泡,内有淡黄色液体,周围肿胀狱热,第3~4天很快干燥,形成暗红色或黑色腐肉,继则肿势散漫增剧,软绵无根,在腐肉的周围有一圈灰绿色成群的水泡,形似“牛痘”,而后疮形中心变黑而凹陷,很像脐凹。全身发热,随之增高,并出现头痛等全身不适症状。约10~14天后,若中央的腐肉与正常皮肉开始分离,或流出少量脓水,肿消,热退,是为顺证,但腐肉脱落较缓慢,疮口愈合亦迟,一般3~4周可以愈合。如果局部肿势继续发展,伴有高热谵语,痰鸣喘急,身冷脉细者,是为合并走黄之证。


  治法:清解疫疠之毒为主。


  方药:黄连解毒汤合五味消毒饮。


  组成:黄连12g,黄芩12g,黄柏10g,山栀10g,金银花20g,野菊花15g,白术12g,淮山30g,蒲公英30g,紫花地丁30g,紫背天葵15g,甘草6g。


  若合并走黄者,参照走黄条治疗。


  (四)外治法


  1、初期:一般疔疮外敷如意金黄散、玉露散等。


  2、中期:外敷珠峰除疔散。手足部疔疮脓成后,应从指(趾)旁直线切开排脓,以免损伤肌腱、血管、神经等。托盘疔应依手掌横纹切开,切口应足够大,保持引流通畅。但必须注意,不要因手背肿胀较手掌为甚,而误认为脓腔在手背部而妄行切开。


  3、红丝疔:以刀尖或三棱针沿红丝行走的路径,寸寸挑断,微令出血以泻热毒(砭镰法)。


  4、烂疔、疫疔:皮色暗红时,以玉露膏外敷,如皮色紫黑,可加掺蟾酥合剂;腐肉不脱者改掺5~10%蟾酥合剂或五五丹。


  5、各种疔疮后期,腐肉脱落后可改用生肌散掺之,外盖生肌玉红膏。

03

临证权变


  颜面部疔疮,容易走黄,一旦发现疮色转暗,疮顶凹陷,全身症状加重则应按“走黄”防治。手足部疔疮,如果溃后不能及时收口愈合,脓水臭秽者,应防继发附骨疽。宜加强清热解毒之药。

04

调护


  1、疔疮初期疮头忌刺破,忌挤压,忌艾灸;防止碰伤患部。


  2、忌内服发散药。


  3、忌食烟酒、辛辣、鱼腥等发物。


  4、烂疔和疫疔患者,应与人群隔离,用过的敷料应该焚毁,所用器械必须严格消毒。


  5、加强宣传教育,农民应尽量避免赤足劳动:制造皮革和羊毛工人工作时应该用橡皮手套、口罩等劳保用品。


  6、加强屠宰管理,及早发现病畜,可予隔离或杀死,死畜须加深掩埋或烧毁。

05

应用例案


  例一:马×,男,24岁,门诊号:。


  主诉:右口角肿胀发麻,伴有恶寒发热六天余。


  现病史:患者于六天前自觉右口角肿硬发麻,不痛,局部日渐肿大,不能张口,心烦恶心,口苦纳呆,大便燥结二日未行。曾注射“青霉素”未能控制,恶寒、发热、口渴仍在。遂来我院门诊。


  检查:体温38.5℃,右口角红肿而硬,形如钉状,口不能张大,右颈部淋巴肿大,有压痛。


  脉象:沉细滑稍数。舌象:舌苔黄,舌质红。


  中医诊断:锁口疔,属阳明热盛,毒火结聚之证。


  西医诊断:唇部疖肿。


  立法:清热解毒,凉血化瘀。


  方药:紫花地丁30克、金银花15克、野菊花9克、白芷6克、黄芩12克、赤芍9克、绿豆衣15克、生草9克。


  外用甲字提毒药捻、化毒散软膏。


  上方服三剂后,肿势大减,口已能张开,大便已解,但仍不通畅。再依上方加蒲公英30克,继服四剂后肿势已消,疮口清洁,无分泌物,精神良好,大便通畅。服连翘败毒丸以善其后。(节选自《疔疖的中医调治》)


  例二:秦××,女,45岁,简易病历,初诊日期:年5月8日。


  主诉:左手掌肿痛,怕冷发热两天。


  现病史:五天前左手掌作工时竹刺扎伤,两天前突然恶寒发热,左手掌内起一脓疱,四周红肿,坚硬疼痛,并有红线上引。


  检查:左侧手掌及手背红肿明显,手掌偏大拇指旁有一脓疱,按之坚硬压痛,沿桡侧手腕有一红线,上至肘窝。体温39.2℃,白细胞计数/立方毫米,中性86%。


  脉弦细数,舌质红,苔薄黄腻。


  中医诊断:托盘疔并发红丝疔。


  西医诊断:手掌间隙感染,伴发急性淋巴管炎。


  证属:毒火蕴滞,循经上行。


  治则:清火解毒,凉营泄热。


  药用:马尾连6克、黄芩9克、丹皮9克、赤芍9克、丝瓜络9克、银花9克、草河车9克、蒲公英9克、天葵草9克、生甘草6克二剂,水煎服,外敷玉露膏。


  二诊:(5月10日)手背红肿已消,臂部红线已退,掌心脓疱已破,尚留余肿,疼痛显轻,恶寒高热渐挫。脉细滑,舌苔黄腻。治以清解余毒。


  药用:紫地丁9克、菊花9克、银花9克、连翘9克、绿豆衣9克、赤芍9克、丝瓜络9克。二剂后治愈。(节选自《朱仁康指床经验集》)


  文献摘录


  1、《素问·生气通天论》:“膏梁之变,足生大丁。”(泛指大的重的外疡,非“疔疮”之“疔”。)


  2、《中藏经》将面部疮疡,定名为疔。并说:“皆由喜怒忧思,冲寒冒热,恣饮醇酒,多嗜甘肥,毒鱼炸酱,色欲过度之所为也。蓄其毒邪,浸溃脏腑,久不摅散,使变为疔。”“五疔之候,最为巨疾。”(论说病因较全面)


  3、《疡科心得集·卷上》:“唇疔生于上下嘴唇,系脾胃两经火毒所致。……治宜急泄火毒,勿损其脾胃之气,毒易散矣。以蟾酥丸、犀角地黄汤主之。……又初时须细腿弯委中穴,有紫黑筋,用长针刺破出血,其毒即泄。”


  4、《疡科准绳·卷之二》:“红丝疔一名血箭疔……其症最急,宜迎其经,刺出恶血则愈,……若丝近心腹者,就於丝尽处刺出恶血,更挑破初起疮头,以泄其毒。……凡生疔疮,身热头痛,手足温和,饮食如常、疔之四围赤肿,名曰护场,可治。”

主编:郑伟达

副主编:郑东京

校正:郑东英

编辑出版:符鑫

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