中科白癜风让白斑告别 http://www.yqyywdj.com/癌症作为常见病、慢性病，其合并急性冠脉综合征（ACS）的情况越来越常见，而且预后更差。对癌症合并ACS的特殊人群，本文简要总结了对这类人群的管理要点。
一
癌症合并ACS的流行病学一项研究纳入例癌症合并ACS的患者，其中例为非ST段抬高型ACS（NSTE-ACS），70例为ST段抬高型心肌梗死（STEMI）。结果显示，癌症合并NSTE-ACS患者的1年存活率仅为26%，癌症合并STEMI患者的1年存活率仅为22%。一项多中心观察性研究纳入例接受经皮冠脉介入治疗（PCI）的ACS患者，其中例为癌症合并ACS，例为无癌症的ACS患者，复合终点为全因死亡和再发心肌梗死。结果显示，1年随访时癌症患者的复合终点（15.2%vs.5.3%，P＜0.）和出血发生率（6.5%vs.3%，P＜0.）显著高于非癌症患者。此外，有研究表明，癌症患者发生急性心肌梗死（AMI）和缺血性卒中的风险显著高于非癌症患者。也有研究表明，动脉粥样硬化疾病（特别是女性）患者的长期癌症发生风险明显增加；而ACS患者中癌症的发病率也高于一般人群。
二
癌症合并ACS的发病机制
肿瘤患者更易于发生ACS的机制，包括高凝状态、炎症、化疗或放疗*性等，具体如图1所示。
图1.癌症患者更易发生ACS的机制分析。
三
癌症合并ACS的诊疗现状一项回顾性研究纳入例诊断为ACS的肿瘤患者，其中85%为NSTEMI，15%为STEMI，88.4%为晚期肿瘤。大部分（96.7%）患者接受药物保守治疗，但不到一半的患者接受阿司匹林及β受体阻滞剂。研究表明，癌症合并ACS的患者没有接受规范的药物治疗，STEMI再灌注比例更低。另一项研究纳入例癌症合并ACS的患者，其中例STEMI和例NSTEMI患者。例（24.9%）STEMI患者、例（9.6%）NSTE-ACS患者接受PCI治疗。该研究提示，癌症合并ACS的患者接受PCI的比例非常低，但PCI仍可降低院内死亡风险。
四
癌症合并ACS的特殊管理
（一）鉴别诊断
1.肺栓塞：肿瘤患者肺栓塞发生率明显高于一般人群，其症状、心电图、心肌标记物均与NSTE-ACS相近。2.心肌炎：免疫治疗诱发，心电图可呈现ACS改变。3.心包炎：放疗、化疗、免疫治疗、部分食管或肺部手术均可诱发；4.应激性心肌病：急症、化疗、放疗、儿茶酚胺增多、活检、手术、精神压力和感染均可诱发。5.Kounis综合征IgE介导过敏反应，引起冠脉痉挛或斑块破裂，常见过敏反应包括皮疹、荨麻疹和哮喘等。紫杉醇治疗中，42%患者出现高敏反应，2%发生严重过敏。使用卡倍他滨、奥沙利铂和贝伐单抗患者中，19.27%患者发生过敏反应。
诊断
①输注可能导致过敏的抗肿瘤药物后，出现ACS；
②急性过敏性疾病相关症状、体征和实验室检查异常，如血清组胺、IgE、中性蛋白酶、C反应蛋白、肿瘤坏死因子、白介素、嗜酸性粒细胞等；
③抽吸血栓做组织学检查：可见嗜酸细胞（HE染色）和肥大细胞（吉姆萨染色）；
④排除单纯由冠状动脉粥样硬化或其他疾病引起，如易栓症、红细胞增多症、系统性红斑狼疮等。
分型及治疗：具体内容见下表。
表1.Kounis综合征分型及诊断治疗（二）个体化PCI策略
根据患者肿瘤预后、本人及家属治疗意愿、经济状况等，对于符合血运重建指征的尽可能行血运重建；
对于已治愈的肿瘤或肿瘤保持稳定，无需手术、化疗，血常规正常的患者，处理策略同普通人群；
患者6~12个月内是否有外科治疗需求；手术切除肿瘤，可能暂时中断双联抗血小板治疗（DAPT）或缩短时间；
高出血风险患者，如消化系统、中枢神经系统、泌尿系统肿瘤合并静脉血栓栓塞症的患者，需要缩短DAPT时间；
目前和未来血小板数量变化的可能性，抗癌方案中是否包含有抑制骨髓的药物。
（三）特殊情况：合并血小板减少化疗使10~25%的实体肿瘤患者合并血小板减少，大多数急性白血病、淋巴瘤和多发性骨髓瘤常合并血小板减少。临床难题
血小板减少患者是否仍需要或可以服用阿司匹林；
血小板减少患者DAPT选择替格瑞洛还是氯吡格雷；
血小板减少患者是否可行冠脉造影和PCI。
美国临床肿瘤临床实践学会（ASCO）及SCAI专家共识血小板计数＞10×/L时，可使用阿司匹林；血小板计数为30~50×/L时，可以使用含氯吡格雷的DAPT；血小板计数＜50×/L的患者不应使用普拉格雷、替卡格雷和IIb/IIIa受体抑制剂；基于临床经验和共识文件，没有血小板最低值情况下冠脉造影的绝对禁忌证；如果没有凝血异常疾病，血小板数量40~50×/L时，可能足够安全进行绝大部分介入操作；不建议对接受PCI的血小板减少症患者进行预防性血小板输注，除非有以下适应证：①血小板计数＜20×/L，且有以下之一：（a）高烧，（b）白细胞增多，（c）血小板计数快速下降，（d）其他凝血异常；②接受膀胱、妇科和肠道肿瘤、黑色素瘤或肾肿瘤治疗的实体瘤患者的血小板计数＜20×/L。对于血小板计数＜30×/L的患者，在初步的多学科评估（介入心脏病学/肿瘤学/血液学）、风险/获益分析后决定血运重建和DAPT；对于血小板计数＜50×/L、接受PCI的血小板减少症患者，最初推荐30~50U/kg肝素，监控活化的全血凝固时间（ACT），若ACT＜s，可术中追加肝素；血小板计数＞50×/L且无凝血异常，不影响PCI，术中使用标准剂量普通肝素（50~70U/kg）或比伐卢定；如果血小板计数＜50×/L，则DAPT持续时间可能限制为经皮冠脉腔内血管成形术（PTCA）后2周，裸金属支架（BMS）置入术后4周，第二代或新一代药物洗脱支架（DES）置入术后6个月；对于血小板计数＜30×/L或需要尽快进行非心脏手术的患者，应考虑PTCA；对于血小板计数＞30×/L且推迟4周以上非心脏手术或化疗的患者，应考虑选择BMS；对于血小板计数＞30×/L且不需要立即行非心脏手术或化疗的患者，应考虑使用新一代DES；考虑使用比伐卢定和/或桡动脉入路，最大程度降低出血风险；建议置入支架后进行血管内超声（IVUS）或光学相干断层扫描（OCT），确保最佳扩张并避免并发症。
五
小结癌症患者的ACS风险高于非癌症人群，如合并ACS，其预后也较非癌症人群更差；癌症合并ACS的患者药物治疗不充分，需要进一步优化；癌症合并ACS的患者接受PCI较药物治疗可更好地改善预后；根据肿瘤未来的治疗规划采取个体化的PCI策略，根据血小板计数采取适当的诊疗措施；考虑肿瘤预后、患者治疗意愿等情况，共同讨论后决策。
「有用就扩散」
来源｜好医师[ID:haoyishi]版权归原作者所有，如有违规、侵权请联系我们
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