晚期肺癌的基本证型及用药经验
洪广祥，江西中医学院教授、主任中医师、北京中医药大学中医内科博士研究生导师。国家人事部、卫生部、中医药管理局确定为首批国家著名中医药专家之一。
研究资料表明，晚期肺癌患者均有程度不同的咳嗽、咯痰、咯血、胸痛、呼吸困难及瘀血征象与见证，但各证型之间又有其自身的特殊表现。
瘀血阻肺证
主症为面色黯，舌质紫黯或有瘀斑，舌下静脉粗大怒张，伴粟粒状增生，胸痛有定处。次症为咳嗽、咯痰，或兼有血痰；胸闷气憋；食少，乏力，消瘦。此型以鳞癌、腺癌、未分化癌为多见。治疗以化瘀消癥，扶正健脾为主。
经验用药
卫矛、猫爪草、桃仁、酥鳖甲、苏木、瓜萎皮、郁金、西*参(或人参)、白术、薏苡仁、红枣等。
痰浊瘀结证
主症为咳嗽，咯痰，痰质黏稠，痰白或*白相兼，胸闷气憋，舌苔*腻或*厚腻，脉弦或弦滑。次症为舌体瘀血征象；胸部闷痛；食少，乏力，消瘦；多有慢性支气管炎病史。此证型以鳞癌为多见。治疗以祛痰化瘀、扶正健脾为主。
经验用药
猫爪草、*药子、葶苈子、浙贝母、天浆壳、海蛤壳、桃仁、土鳖虫、生*芪、西*参、白术、薏苡仁等。此证型易出现“痰瘀化热”现象，必要时可酌选鱼腥草、野荞麦根、十大功劳叶、七叶一枝花、天葵子之类清泄热痰药。
肺脾气虚证
主症为面色萎*，消瘦，食少，神倦乏力，气短，咳嗽无力。次症为咳嗽、咯痰，以及舌体瘀血征象。此证型以腺癌为多见。治疗以补益肺脾，祛痰行瘀为主。
经验用药
生*芪、西*参、茯苓、白术、薏苡仁、法半夏、陈皮、猫爪草、天浆壳、牡荆子、卫矛、川芎等。
气阴两虚证
主症为干咳无痰或痰少，或痰夹血丝，低热，手足心热，盗汗，气短，口干，大便干结，舌红黯，苔少或无苔，脉象细数或细弦。次症为头昏耳鸣，消瘦，食少，神倦乏力。舌下静脉粗大怒张。此证型以腺癌、未分化癌为多见。治疗以益气养阴，祛痰消瘀为主。
经验用药
孩儿参、生晒参、北沙参、天冬、麦冬、百合、玉竹、怀山药、*精、丹皮、赤芍、桃仁、旱莲草等。低热明显，可选加地骨皮、十大功劳叶等。
上述证型中，如合并有上腔静脉压迫综合征，酌加葶苈子10~15g，猪苓15~30g，生麻*10g；咯血为肺癌常见症状，可酌加生蒲*10~15g，蚊母草(又名仙桃草)30~60g，并暂时停用活血动血药；胸痛甚者，可选用延胡索末3~6g(分冲)，麝香0.2g（分冲）。
从临床实践看，瘀血阻肺型为肺癌的基本证型，既可单独出现，又常与其他证型合并存在。就证型的分布来看，临床以瘀血阻肺及痰浊瘀结型最为多见，其次为肺脾气虚及气阴两虚。由于中、晚期肺癌患者的临床表现及病情演变复杂，气血阴阳严重失调，正虚邪实的矛盾突出，临床上有时常两型或三型症状同时并见，应遵循辨证施治的原则，灵活处理。
典型病案
案例一
付某，女，62岁，年5月31日门诊。
患者年8月行右肺腺癌部分切除术，术后化疗6次。于年12月复查右肺腺癌复发，又于同年2月行右肺全切除，未作放、化疗，于五月份起单纯接受中医药治疗。
年1月14日复查：胸部正侧位片示右全肺切除术后改变，左肺未见实变影，左肺正常。B超：胆囊多发结石。肝、脾、腹、双肾、腹膜后、腹腔、双肾上腺未见异常。
体重增加，肌肉丰满，面色华润，饮食及二便、睡眠均正常。患者对中医药疗效甚为满意。
治疗经过：初诊证见颜面虚浮，形体瘦弱，食欲一般，神疲乏力，气短不足以息，右胸部手术刀口处疼痛麻木，二便平，舌质偏红暗，舌苔白，脉象虚数。
证属气虚挟瘀，术后元气更伤，经络气血运行不利。
治宜益气行瘀，调畅气机。
方用补中益气汤合桂枝茯苓丸加减。
生*芪30g，西*参30g，白术15g，炙甘草10g，升麻10g，北柴胡10g，陈皮10g，桂枝10g，茯苓15g，丹皮10g，赤芍20g，桃仁10g，神曲10g，炒山楂30g，炒麦芽30g。
每日1剂，水煎服。
患者服药后自我感觉良好，神倦减轻，饮食亦有改善。上述主方持续服用10个余月，病情稳定。期间偶有感冒，或胆囊部位不舒，手术刀口隐隐作痛，一般在主方基础上稍作调整，保持处方大局稳定，以扶正抗癌，控制复发。目前仍在连续服药治疗，可进一步观察远期疗效。
按语
肺癌的病因多为虚、瘀、痰、*四个方面，其中以虚为本，痰瘀*邪为标。病位在肺，常累及脾肾。笔者认为，肺癌是因虚而得病，因虚而致实，全身属虚，局部为实。治疗应坚持“扶正祛邪”和“扶正抗癌”、“留人治病”的原则，切忌单纯“以*攻*”和大肆攻伐，损伤正气的治疗方法。
本案西医首次已行手术和化疗，但又复发而行二次手术，右肺全切除。手术和放、化疗虽然是西医治疗肿瘤首选的治疗手段，但没有解决好人与病的关系。“以人为本”和“治人与治病”相结合，是中医的一大特色和优势，要予以高度重视和科学应用。
从本案的治疗过程分析，在配方择药上充分发挥了中医药治疗肿瘤的特色，始终坚持“留人治病”和“扶正抗癌”的原则，因而获得了较好的临床疗效。
前已述及，“虚”是肿瘤发病的基础，二次手术又大伤元气，放、化疗*副反应既伤阳又损阴，从而加重了元气的损伤。《内经》云：“邪之所凑，其气必虚。”正气虚损是引发肿瘤转移和复发的重要原因，因此，该患者全程服用补中益气汤以补益宗气，补脾强肺，补土生金，从而增强免疫调节功能，遏制肿瘤的复发和转移。
另一方面，气虚可致瘀，瘀是肿瘤邪实的主要表现。瘀阻血络易形成瘀滞凝结，是癌块形成的病理基础。桂枝茯苓丸为《金匾要略》治“妇人宿有癥病”的名方，由桂枝、桃仁、茯苓、丹皮、芍药等药组成，有“化瘀消癥”之功效。日本非常重视本方剂的临床应用。
笔者亦常用于内科范围的瘀血见证，具有良好的活血化瘀、缓消癥块功效。我常与扶正调理方药配合，治疗恶性肿瘤化瘀消癥有较好效果，长期服用未见有不良反应。但对有出血倾向者不宜使用。
方中君药桂枝是配方择药之关键。桂枝辛散温通，助血运行，消癥散结，统率诸药，直达病所。药理研究提示，该方有良好的抗炎、免疫调节、抗血栓、改善血流、抗肿瘤等广一泛的药理活性。由此说明，桂枝茯苓丸不仅可用于妇科，也可以广泛用于各科瘀血见症。
案例二
叶某，男，73岁，年3月1日初诊。
病史摘要：患者年健康体检，胸片发现右下肺有一块阴影，高度怀疑占位性病变。医院进一步检查确诊为右下肺腺鳞癌，并于10月底手术切除肿瘤。未作化疗和放疗。
年1月因心肌梗死行支架术。有2型糖尿病史。
证见形体消瘦，气短难续，动则更甚，右胸紧束感明显，偶尔隐痛，胸闷不适，略有咳嗽，少量白痰，饮食、二便尚佳。面色及舌质暗红，舌苔薄白，脉虚细略弦。
证属高年体衰，术后元气大伤，瘀滞脉络。
治宜补益元气，散瘀通络，防止肿瘤转移。
方用补元汤(经验方)合桂枝茯苓丸加减。
生*芪30g，西*参30g，漂白术15g，白茯苓15g，炙甘草10g，全当归10g，升麻10g，北柴胡10g，广陈皮15g，锁阳15g，山萸肉15g，桂枝10g，桃仁10g，丹皮10g，赤芍20g，薤白10g，胡颓子根20g，肉苁蓉15g，胡芦巴10g。每日1剂。
二诊：服上方30剂，自觉气短乏力有改善，体力增强，病情稳定。患者认为中药改善体质，控制肿瘤转移大有希望，治疗信心倍增。仍守原方随证微调续服。
三诊：年9月5日胸片复查报告，除手术致胸膜肥厚外，未见新病灶出现。继守原方调理。
四诊：年4月初胸片复查未见新病变，再次提示病情稳定。活动后胸闷气短症状虽未能消除，但亦未见加重。饮食及睡眠、二便均好，生活能自理。患者继续坚持中医药扶正抗癌，以期获得更佳的远期疗效。
按语
本案为高龄肺腺鳞癌术后患者，曾因心肌梗死而行支架术，同时患2型糖尿病多年。由于年迈体衰，全身情况较差，故未施行放、化疗治疗，而单纯接受中医药治疗。在治疗过程中始终坚持“留人治病”、“扶正抗癌”的治疗原则，力争获得“扶正以祛邪”的最佳效果。
补元汤为笔者经验方，该方是在补中益气汤补益宗气的基础上，再加锁阳、山萸肉以补肾壮元，使宗气生成注入生机和活力。补元汤重在补益宗气，即补肺脾之气。根据宗气与元气的相互关系，元气由先天之气和后天之气而生成，故在补益宗气的同时，注意补益肾气，有助于元气的化生和滋养。
临床实践证明，补元汤对正气虚弱，免疫防御机能下降等相关的慢性疾病有较好的疗效。笔者在治疗肺肿瘤、慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘等病症时，常以补元汤为基础方之一。锁阳又名“不老药”，味甘性温，能补阴扶阳，男女通用，因其疗效神奇，故为历代医家所珍重。锁阳既能补肾阳，又能益精血，刚柔相济，双向一凋节，助阳而不燥，补阴而不腻，是补肾壮元的良药。临床煎剂常用量为15-30g。山茱萸酸涩微温质润，既能补阳气，又能补阴血，长于纳气固脱，涵阴敛阳。其性能特点与锁阳相近，均为刚柔相济，双向调节药。
我体会锁阳、山茱萸与补中益气汤相配合，还有助于肺功能的改善，生活质量的提高，集体全身状态的调整，对遏制肿瘤的转移，有不可忽视的重要作用。
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本文摘自《中国现代百名中医临床家丛书》，作者/洪广祥，图文编辑/*榆媚
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